Persönliche Angaben

Angaben zur betreuenden Person

Angaben zur Kontaktperson

Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Einschränkung in der Kommunikation

Einschränkung in der Orientierung

Körperpflege

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Wesen und Charakter des Patienten

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Wohnsituation der zu betreuenden Person

(Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)

Tagesstruktur

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

(bitte nur angeben, wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte)

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Hinweis: Sie können Ihre Zustimmung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@pflege-zuhause-boehne.de widerrufen.